El acceso vascular en los más pequeños

03/04/2019

La ecografía, la tecnología NIR, los nuevos algoritmos de elección y técnicas de inserción hacen que el acceso venoso para el neonato y el paciente pediátrico estén viviendo una revolución en pro de la seguridad del paciente y la eficacia de la práctica. Aquí te dejamos los 5 puntos fundamentales a tener en cuenta antes una canalización venosa en este tipo de pacientes.


Fue en 2016, en aquel WoCoVA celebrado en Lisboa, donde el Dr. Mauro Pittiruti (uno de los más conocidos expertos en AV a nivel mundial y colaborador GruMAV) dijo que:  “el mundo del acceso venoso central en neonatos y pediátricos está cambiando rápidamente, ya que las nuevas metodologías de visualización de venas y ubicación de la punta del catéter han reducido drásticamente los riesgos de complicaciones, así como los costos asociados con dichos procedimientos”.

Y es que sin duda, la ecografía – así como otras técnicas de visualización de vasos que veremos en otras entradas de este blog – ha supuesto un cambio en este campo que ha marcado un destino hacia el cual se sigue avanzando y evolucionando de manera imparable.

Hay 5 puntos fundamentales ante la canalización de un acceso venoso (central y/o periférico) en paciente neonatal y pediátrico

  1. Punción ecoguiada:
    Punción del vaso guiada por ultrasonido obligatoria para todos los accesos centrales (catéter central de inserción periférica PICC –  catéteres centrales CICC  y catéteres femorales FICC) en todos los pacientes pediátricos, incluidos los recién nacidos, con la única excepción de los catéteres umbilicales (UVC) y los catéteres de epicutáneo-caval de calibre pequeño (ECC).
  2. Tecnología NIR (Near Infrared Technology)
    Mientras que el acceso a venas profundas (CICC, PICC, FICC) requiere ultrasonido, la inserción de cánulas periféricas cortas o ECC en venas superficiales se puede realizar considerando el uso de la tecnología NIR Ideal para la detección – punción  y canulación de venas superficiales (<7 mm de profundidad).
  3. Uso del ECG intracavitario
    La primera opción como método para la localización de la punta de un catéter central debe ser la técnica de ECG intracavitario, aplicable y factible en neonatos, bebés y niños en el 99% de los casos.
  4. NO fluoroscopia
    El uso rutinario de la radioscopia y la radiografía de tórax después del procedimiento como métodos radiológicos para la localización de la punta del catéter central debería evitarse.
  5. Uso global del ultrasonido
    Hay una evidencia creciente de que la ecografía puede ser una metodología precisa, barata y no invasiva para la navegación de la punta (ecografía de venas centrales durante la progresión del catéter), para la ubicación de la punta (visualización ecocardiográfica de la punta del catéter) y para descartar complicaciones pleurales después de la punción de la vena central (ecografía del espacio pleural).

Veamos más en profundidad estos puntos

La canalización de un acceso vascular (AV) es una técnica no exenta de riesgos sobretodo en la población de los pacientes pediátricos. El tamaño y peso de recién nacidos y lactantes, la mayor movilidad de algunas de sus estructuras vasculares, la posición más superficial, los diámetros más pequeños de sus vasos y la variabilidad anatómica que pueden presentar, asociado a la poca colaboración que presentan estos pacientes, hace más difícil la realización de esta técnica. A pesar de ello, la ecografía está instaurándose cada vez más frecuentemente para asistir a la realización de la punción vascular en dichos pacientes.

Vena braquiocefálica derecha en niño de 2,1 kg.

Figura 1. Vena braquiocefálica derecha en niño de 2,1 kg.

La elección del dispositivo de acceso vascular  en los más pequeños, al igual que en los adultos va a depender de la condición y preferencia del paciente o padre / tutor, de la duración y frecuencia del tratamiento y  de las propiedades de los fármacos a administrar. Las infusiones con propiedades vesicantes medicamentos con el potencial de causar lesiones tisulares, por ejemplo, soluciones de calcio y anfotericina B, soluciones hipertónicas y aquellas con pH <5 o> 9 necesitarán de acceso venoso central al igual que los vasopresores y los inotrópicos ya que requieren  de un acceso confiable y de mayor calibre debido a que su extravasación puede causar necrosis tisular.

Es importante tratar de predecir las necesidades futuras de acceso vascular, ya que un tratamiento prospectivo deficiente puede llevar a interrupciones en la terapia, agotamiento de la vasculatura periférica y el trauma psicológico de los procedimientos repetidos.  En los niños que pudieran requerir  de la formación de una  fístula arteriovenosa (FAV) para hemodiálisis en el futuro debemos hacer un esfuerzo especial para preservar sus venas subclavia y  de extremidades superiores. En estos niños, el acceso venoso central debe ser solo a través de las venas yugular interna o femoral.

Las venas de elección para la punción de los accesos venosos periféricos cortos (PIVC)  en  este tipo de pacientes incluyen comúnmente venas de las manos, muñecas, pies, fosas antecubitales y el cuero cabelludo en los bebés, aunque este último puede presentar problemas con la estabilización del catéter y  un mayor riesgo de extravasación. La vena safena larga suele ser palpable, ya que discurre anterior al maléolo medial. Los sitios menos usuales de canulación periférica incluyen las venas yugular externa, abdominal y axilar.

Usos “off-label” catéter PICC tunelizado en pacientes neonatos y pediátricos

Figura 2. Usos “off-label” catéter PICC tunelizado en pacientes neonatos y pediátricos.

Las canulaciones guiadas por ultrasonido se han descrito en niños para la vena yugular interna (IJV), enfoque supra e infraclavicular a la vena subclavia (SCV), enfoque supraclavicular para la vena braquiocefálica (BCV) (Figura 1) así como la vena femoral (FV).

En general, la bibliografía existente muestra una clara tendencia a favor de la técnica ecoguiada en términos de un éxito mayor y más rápido así como una tasa de complicaciones más bajas.

A esto se suma el uso “off- label” cada vez mayor del catéter PICC, pudiéndose utilizar como FICC ( Femorally Inserted Central Catheter- vena safena, vena femoral y vena cava inferior),  como PICC ( Peripherally Inserted Central Catheter-  vena axilar y venas del brazo) y  como CICC (Centrally Inserted Central Catheter- vena axilar y venas del tórax en abordaje infraclavicular, vena braquiocefálica, yugular interna, yugular externa y subclavia en abordaje supraclavicular) (Figura 2). La tunelización del PICC ha supuesto también una ventaja a la hora de alejar el punto de punción del punto de salida real del catéter, para evitar así el riesgo de infección y permitiendo la punción de venas de mayor calibre, disminuyendo el riesgo de trombosis.

A continuación podrás ver un video del grupo GAVeCeLT: inserción de un PICC tunelizado usado “off-label” como CICC con punción de braquiocefálica o vena anónima en un lactante, con uso global de la ecografía para verificar la punta del catéter en posición central.


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