La ecografía en los tiempos modernos

1 25/01/2019
cursos

¡Qué ilusión! Nuestra primera entrada del blog, en nuestra nueva web. Por fin llegó el día. Pero claro, ahora ponte a decidir de qué hablas en la primera entrada… le das unas cuantas vueltas y, vista la acogida de la tercera edición del curso sobre inserción de PICC y Midlines, se te enciende la bombilla: el ultrasonido.
¿Te suena?¿lo usas?¿lo amas o lo odias?¿lo quieres usar y no lo tienes? A ver si resolvemos algunas dudas…
De a poquito, el ecógrafo se ha ido instalando en el mundo de la Enfermería de manera sigilosa pero contundente y definitiva. Lo llaman el nuevo fonendo, porque con él no hacemos diagnóstico pero es una herramienta que, en manos expertas, resulta de una utilidad magnífica a la hora de poder entender procesos: globos vesicales, daños pleurales y, lo que aquí nos atañe, acceso al sistema vascular de manera segura.
Aunque pueda parecer algo muy novedoso, del ecógrafo y acceso vascular se lleva hablando mucho tiempo. Desde finales de los noventa, el ultrasonido comienza a tener un papel protagonista en el acceso venoso central seguro, reduciendo complicaciones e incluso eliminándolas por completo. Los estudios randomizados empiezan a brotar y las guías se hacen eco de estos resultados excelentes. En el 96, el compañero británico Bodenham publica un comentario brillante en la revista Critical Care titulado “¿Cómo justificas no usar el ultrasonido para el acceso venoso central?. Desde luego, el título lo dice todo. No es el trabajo con más resultados sobre punción ecoguiada pero desde luego, es un artículo que merece la pena leer porque lanza una pregunta retórica que te mueve un poco la conciencia y te hace reflexionar sobre tu práctica en base a lo que se ha demostrado. Y hablamos de hace más de 10 años de su publicación, imaginad todo lo que se ha publicado desde entonces que sigue avalando esa evidencia.

Gloria Ortíz Miluy y Paloma Ruíz Fernández

Gloria Ortíz Miluy y Paloma Ruíz Fernández

En este comentario Bodenham habla, obviamente, de las ventajas que presenta la punción ecoguiada versus la punción a la ciega, es decir, pinchar sin saber qué pinchas solo cuando lo pinchas. Por poner un ejemplo: la punción ciega sería como cruzar una carretera conocida con los ojos vendados, dejándote guiar por los ruidos del tráfico o por el recuerdo visual de algunos detalles de la calzada. Pinchar sin ultrasonidos expone al profesional a un estrés innecesario, ¿por qué hacer difícil algo que puede ser mucho más simple? Y claro está, expone al paciente a un riesgo innecesario y evitable.
El ultrasonido te quita esa venda de los ojos y te da el “superpoder” de ver el cuerpo por dentro. Interesante ¿no?. En palabras de Bodenham, y de otros muchos antes y después que él, la punción ecoguiada de un catéter central reduce el tiempo empleado en la punción, aumenta la tasa de éxito a la primera punción al 100%, reduce el hematoma de la carótida, elimina el riesgo de hemo/neumotórax y reduce el riesgo de infección y trombosis relacionadas con catéter central. Además, permite elegir la mejor zona de punción, y no solo para los catéteres centrales, sino también para los PICC, Midline, minimidline e incluso, para cánulas periféricas.
Si nos ponemos además a mirar por qué nos tocaría aprender esta técnica en vez de pinchar por referencias anatómicas pues resulta que como profesionales de la Salud debemos conocer la última tecnología y estar al tanto de su uso. Eso no significa que todos debamos aprender la punción ecoguiada pero si implica que quien la haga, debería ser competente, o sea, personal experto y formado en esta técnica.
Hoy día, la ecografía y el acceso vascular han superado la barrera de la punción: la ecografía sirve para hacer una valoración pro-activa del paciente antes de elegir siquiera el tipo de catéter que puede colocarse en su sistema venoso en base a sus necesidades de tratamiento, nos permite controlar in vivo la dirección del pelo y del catéter durante la inserción, nos permite ver la punta del Midline en región torácica, descartar el malposicionamiento primario de PICC a través del escáner de la yugular o venas contralaterales del tórax, averiguar dónde hay válvulas, posibles problemas que obstaculicen el paso de la guía, e incluso a posteriori, la ecografía nos puede aclarar la duda de si el catéter se ve o no afectado por material ecogénico alrededor, probablemente un trombo (aunque eso debe ser descartado o confirmado por un ecografista experimentado que además, nos diga la dimensión y alcance de la trombosis en caso de existir).
En el mundo del neonato y del paciente pediátrico, la ecografía puede servir para identificar la punta del catéter en tercio inferior de vena cava superior a través de varios cortes de la imagen del corazón y sus vasos. Y en caso de punción torácica de subclavia o axilar, una simple imagen del ultrasonido sobre el tórax puede descartar la presencia de neumotórax de manera rápida y segura, que es lo necesario en estos casos. Podemos resumir que hoy día, quien usa el eco para el acceso vascular, si sabe, lo puede usar de una manera global: antes, durante y después de la punción.
En algunos países el uso del ecógrafo por parte de Enfermería en relación al acceso vascular se ha visto muy criticado por algunos sectores sanitarios. Sin embargo, aquí el debate es otro, bueno, es en realidad el de siempre: el paciente. Como dice el compañero en su artículo, ¿por qué no usar una herramienta sencilla que nos permite trabajar de manera segura? ¿por qué no desarrollar un know-how con este instrumento que nos puede ayudar a ahorrar tiempo, sufrimiento, recursos, complicaciones…? El paciente lo merece, estamos aquí por ellos. No usar la tecnología disponible para mejorar las maniobras que hacemos sobre los pacientes puede tildarse de imprudencia (omisión de la diligencia exigible, según la RAE en su tercera acepción)
No se trata de parcelas de actuación ni de violar el terreno de nadie. Se trata de experiencia y formación: quien esté mejor formado debería ser el profesional sanitario que se ocupe de estas maniobras ¿estás de acuerdo?
Este es un argumento que tocaremos en otra entrada del blog, porque ya en 2012, la compi estadounidense Nancy Moureau, presidenta de PICCexcelence® (www.piccexcellence.com, @piccexcellence) y otros expertos internacionales, establecieron un consenso científico que sentaba las bases de esos mínimos imprescindibles para ser un profesional formado en este campo.
Llegados a este punto preguntaréis ¿y de dónde saco yo un ecógrafo?
Pues os animamos a que miréis en algún cuartito de vuestro hospital con aparatos anticuados que ya no se usan y con suerte, encontráis un ecógrafo, aunque sea antiguo nos vale (nuestro primer eco estaba amarillento, era anorme, hacía ruido infernal y pesaba un quintal; lo bautizamos Brontosaurio, pero aún así nos sirvió para las primeras inserciones hasta que pudimos usar uno de una generación más actual a la Era Jurásica!).
En el mejor de los casos, encontraréis algún servicio que ya lo usa (anestesia, UCI, radiología intervencionista, …) y que bondadosamente os lo pueda prestar para ir cogiendo mano a la imagen ecográfica.
En cualquier caso, cada vez más el precio de los ecógrafos en el mercado se hacen competentes y asequibles.
Eso sí, ¡ojo!, os animamos a familiarizaros con la máquina, con la “botonología” y a que lo probéis entre vosotros pero recordad que la formación es fundamental para que no ocurran catástrofes en el uso clínico real.
Si te interesa conocer los principios básicos de ecografía aplicados al acceso vascular, te invitamos a que participes en cualquiera de las ediciones de los cursos GruMAV sobre inserción ecoguiada de PICC y Midline. También puedes apuntarte a nuestro intensivo de 2 días sobre inserción ecoguiada que saldrá en primavera y del que te informaremos próximamente por web, redes y boletín. O si tu mundo es la nefrología, el curso del día 8 de febrero para la aplicación del ultrasonido en estos pacientes sigue teniendo plazas disponibles.
Os dejamos ya de paso un artículo precioso de nuestro amigo y compañero Tim Spencer (@AirLiftNurse) sobre el RaCeVA, imprescindible para poder valorar al paciente antes de una inserción de catéter central con ultrasonido. Y claro está, os dejamos el comentario de Andrew Bodenham del Critical Care para vuestra lectura (en la sección “Biblioteca” de “guías y documentos”)

En resumen: la ecografía para el acceso vascular se basa en ciencia, en evidencia, en los tiempos modernos y en el sentido común.
¡Adelante, valientes, a darle al eco!
¡Y leed todo lo que caiga en vuestras manos de los 3 autores de los que hemos hablado!
Gloria y Paloma.-

Consulta nuestro calendario para saber fechas de los próximos cursos GruMAV.
Para más lecturas científicas, consulta nuestra sección “Guías y documentos”, actualizada con material científico periódicamente.

Comments (1)
Pablo2019 January 29Reply
En mi hospital no usamos ecógrafo para las inserciones :(

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